Fotoğraf, Sosyal Medya ve Web Paylaşımı Açık Rıza Formu
Yürürlük tarihi: 10 Haziran 2026 · Son güncelleme: 10 Haziran 2026
Aşağıda kimliği belirtilen ben, Dt. Uğur Ümit (Şahıs muayenehanesi (gerçek kişi)) tarafından tedavi sürecimde çekilen tedavi öncesi/sonrası fotoğraf ve/veya ağız içi görüntülerimin, aşağıda işaretlediğim mecralarda tanıtım amacıyla paylaşılmasına, 6698 sayılı KVKK m. 6 uyarınca açık rızam ile onay veriyorum.
Paylaşım kapsamı
Görüntülerimin paylaşılmasına izin verdiğim mecralar (işaretleyiniz):
- ☐ Klinik web sitesi (izmitnobetcidishekimi.com.tr)
- ☐ Google İşletme Profili
- ☐ Sosyal medya hesaplarımız (Instagram, Facebook, TikTok, YouTube vb.)
Görünürlük tercihi (işaretleyiniz):
- ☐ Yalnızca ağız içi / diş görüntüsü — yüzüm görünmeyecek şekilde
- ☐ Yüzümün de görünebileceği şekilde
Bilgilendirme
- Bu rızayı vermek tamamen isteğe bağlıdır; reddetmeniz tedavi sürecinizi hiçbir şekilde etkilemez ve size sunulan hizmette bir farklılık yaratmaz.
- Görüntüleriniz yalnızca işaretlediğiniz mecralarda paylaşılır; başka amaçlarla (örneğin üçüncü kişilere satış) kullanılmaz.
- Sosyal medya platformları (Instagram, Facebook, TikTok, YouTube) yurt dışı merkezli olduğundan, bu mecralardaki paylaşım KVKK m. 9 kapsamında yurt dışına aktarım anlamına gelir ve yalnızca işaretlediğiniz kapsamda açık rızanıza dayanır.
- Rızanızı dilediğiniz zaman, gerekçe göstermeksizin geri çekebilirsiniz. Geri çekme hâlinde paylaşımlar ileriye dönük olarak durdurulur; teknik olarak mümkün olduğu ölçüde mevcut paylaşımlar da kaldırılır. Ancak üçüncü kişilerce daha önce kopyalanmış/yeniden paylaşılmış içerikler üzerinde kontrolümüz bulunmamaktadır.
- Bu form yalnızca tanıtım amaçlı paylaşımı kapsar; tedavi sürecindeki veri işlemenin hukuki çerçevesi için Hasta Aydınlatma Metni'ne bakınız.
Ayrıntılı bilgi ve haklarınız için: KVKK Aydınlatma Metni · Hasta Aydınlatma Metni · KVKK Başvuru Formu. İnternet adresi: izmitnobetcidishekimi.com.tr
Beyan ve imza
Yukarıdaki bilgilendirmeyi okudum, anladım ve işaretlediğim kapsamda görüntülerimin paylaşılmasına özgür irademle açık rıza veriyorum.
Ad-Soyad:
Tarih:
İmza:
(Hasta 18 yaşından küçük ise veli/vasi adı-soyadı ve imzası)
Veli/Vasi Ad-Soyad:
Veli/Vasi İmza:
Dt. Uğur Ümit · Cedit Mah. Devlet Hastanesi Sk. No:30 İç Kapı No:2, 41300 İzmit/Kocaeli · 0531 573 78 41 · info@izmitnobetcidishekimi.com.tr
Kocaeli İl Sağlık Müdürlüğü ruhsatlı özel sağlık kuruluşu · Kuruluş Kodu: 5124765 · Ruhsat tarihi: 12.09.2025 · TDB Sicil No: 71126