KVKK Veri Sahibi Başvuru Formu
Yürürlük tarihi: 10 Haziran 2026 · Son güncelleme: 10 Haziran 2026
6698 sayılı KVKK m. 11 kapsamındaki haklarınızı kullanmak için bu formu doldurabilirsiniz. Başvurunuz, "Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ" uyarınca veri sorumlusu Dt. Uğur Ümit tarafından en geç 30 güniçinde sonuçlandırılır. Yanıt kural olarak ücretsizdir; işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde Tebliğ'de belirlenen ücret alınabilir.
1. Başvuru sahibi bilgileri
Ad-Soyad:
T.C. Kimlik No:
Adres:
Telefon:
E-posta:
Kliniğimizle ilişkiniz: ☐ Hasta ☐ Eski hasta ☐ Veli/Vasi ☐ Diğer:
2. Talep konusu
Kullanmak istediğiniz hakkı/hakları işaretleyiniz:
- ☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
- ☐ İşlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.
- ☐ İşlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
- ☐ Yurt içinde/yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
- ☐ Eksik/yanlış işlenmişse düzeltilmesini istiyorum.
- ☐ KVKK m. 7 kapsamında silinmesini/yok edilmesini istiyorum.
- ☐ Düzeltme/silme işlemlerinin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.
- ☐ Açık rızama dayanan bir işleme için rızamı geri çekiyorum.
- ☐ Otomatik analiz sonucu aleyhime çıkan sonuca itiraz ediyorum.
- ☐ Kanuna aykırı işleme nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini istiyorum.
3. Talebinize ilişkin açıklama
4. Yanıt tercihi
- ☐ Adresime yazılı olarak gönderilmesini istiyorum.
- ☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
- ☐ Elden teslim almak istiyorum.
5. Beyan ve imza
Bu formdaki bilgilerin doğru ve güncel olduğunu, başvurumun yerinde değerlendirilmesi için işlenmesine onay verdiğimi beyan ederim.
Tarih:
İmza:
Başvuru kanalları
- Bizzat klinikte kimliğinizi ibraz ederek elden teslim.
- İadeli taahhütlü posta: Cedit Mah. Devlet Hastanesi Sk. No:30 İç Kapı No:2, 41300 İzmit/Kocaeli
- Güvenli elektronik imza / mobil imza ile e-posta: info@izmitnobetcidishekimi.com.tr
Not: Başvurunuzun kimliğinizle eşleştirilebilmesi için, posta/e-posta yoluyla yapılan başvurularda kimlik teyidi istenebilir. Başvurunuzun süresinde yanıtlanmaması veya yetersiz bulunması hâlinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu'na (kvkk.gov.tr) şikâyette bulunma hakkınız saklıdır.